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Antragshilfen
Klinikportal für Gesundheitsreisen,
Rehakliniken und Kurkliniken
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Antrag auf Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme
beigefügt erhalten sie Ihren gewünschten Antrag
auf eine stationäre Rehabilitationsbehandlung. Wir bitten
Sie, den Antrag mit Ihrem behandelnden Arzt gemeinsam auszufüllen
und gegebenenfalls durch aktuelle Befunde bzw. Arztbericht zu
ergänzen, damit sich der Medizinische Dienst der Krankenkasse
bei der Begutachtung eine genaues Bild vom Krankheitsbild, das
Ihren Antrag begründet, machen kann.
Den vollständig ausgefüllten Antrag senden Sie bitte
baldmöglichst wieder an uns zurück.
Wenn Sie Fragen haben, dann mailen Sie dem Team der Klinikpforte
email: antrag@klinikpforte.de
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Vorschlag des Arztes - stationäre Rehabilitationsmaßnahme
/ Vorsorgekur
Mitglied:
Familienangehöriger:
| q |
als Rehabilitationsmaßnahme bei Krankheit
oder Krankheitsfolgen |
| q |
als Vorsorgekur (bei Gesundheitsgefährdung) |
Aufgrund des derzeitigen
Gesundheitszustandes ist
eine Kur vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von vier
| Jahren dringend notwendig |
q |
ja |
q |
nein |
Die Kur ist notwendig wegen |
q |
Arbeitsunfallfolgen |
q |
sonstiger Unfallfolgen |
| |
q |
Berufskrankheit |
q |
Versorgungsleiden nach dem BVG/OEG |
| Indikationen,
Diagnosen: |
1._____________________________________
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| |
2._____________________________________
|
| |
3._____________________________________
|
| |
4._____________________________________
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5._____________________________________ |
Bisherige Therapie in
den letzten 12 Monaten
Stationäre
Krankenhausbehandlung |
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| Sind im Therapiekonzept alle für den
Patienten zumutbaren ambulanten Therapiemöglichkeiten
ausgeschöpft worden? |
q |
ja |
q |
nein |
| wenn ja, welche ? |
q |
Krankengymnastik |
q |
Physikalische Therapie |
| |
q |
Schmerzambulanz |
q |
Med. Prävention |
| |
Sonstige |
________________________________________________ |
| wenn nein, waren keine ambulanten Therapiemöglichkeiten
in zumutbarer Entfernung vorhanden? |
q |
oder
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|
welche Gründe machen ein stationäres
Heilverfahren ohne vorherige Ausnutzung ambulanter Möglichkeiten
erforderlich?
_____________________________________________________________________
Liegen psychosoziale Gründe vor, die eine stationäre
Rehabilitations-Maßnahme erforderlich machen?
| wenn ja, welche |
_________________________________________________ |
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| Ziele
der Maßnahme? |
|
| Vermeidung von Pflegebedürftigkeit |
q |
| Verbesserung des Leistungsbildes |
q |
| Reduktion von medikamentöser Therapie |
q |
| Vermeidung von Folgeerkrankungen |
q |
| Unterstützung gesundheitsfördernder
Lebensweise |
q |
| sonstige Ziele |
________________________________ |
| Beigefügte Unterlagen: |
q Aktuelle Befunde
(Röntgen, EKG) |
| |
q Untersuchungsberichte
(Krankenhaus usw.) |
Sind besondere Anforderungen zu stellen
| an die Kureinrichtung |
q ja |
q nein |
| an den Kurort |
q ja |
q nein |
________________________
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____________________________ |
| Datum |
Stempel/Unterschrift Vertragsarzt |
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